La mutuelle, comment ca marche?

Mutuelle ou complémentaire santé ?

Vous savez qu'une mutuelle ou complémentaire santé, est indispensable pour pallier aux remboursements souvent insuffisants de la sécurité sociale et pourtant il n'est pas toujours évident de s'y retrouver dans les différents niveaux de couverture des mutuelles santé. Dans un souci de clarté, nous tenions à définir certains points importants, comme le Tarif de convention, le Ticket modérateur, les dépassements d'honoraires, les pourcentages de remboursements, qui vous permettront d'y voir plus clair et de choisir la mutuelle santé dont vous avez besoin.

Les Régimes de couverture

Il existe 2 régimes principaux :

• La sécurité sociale pour les travailleurs salariés
• La RAM ou autre pour les TNS (travailleurs non salariés, artisans, commerçants)

La Sécurité Sociale

La sécurité sociale rembourse les frais de santé en fonction d'un Tarif de convention qu'elle a fixé pour chaque acte médical. Dans la majeur partie des cas, le remboursement de la sécurité sociale correspond à 70% du Tarif de convention.

Tarif de Convention (TC)

Le tarif de convention est fixé par la sécurité sociale et sert de base de calcul pour les remboursements.

Quelques tarifs de convention fixé par la sécurité sociale :

Consultation généraliste : 23€

Consultation spécialiste : 25€

Orthodontie (-16ans) : 193.50/semestre

Couronne dentaire (SPR50) : 107.50€

Ticket modérateur (TM)

Le Ticket modérateur est à la différence entre le Tarif de convention (TC) et le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Le Ticket modérateur correspond donc à ce qu'il vous reste à payer ainsi que les éventuels dépassements d'honoraires.

Exemple : Consultation chez le généraliste : Tarif de convention 23€

La sécurité sociale vous rembourse 70% du Tarif de convention - 1€ de franchise = 14.40€

Le ticket modérateur ainsi que la franchise solidarité reste à la charge du patient = 7.60€

Une mutuelle santé classique qui vous couvre à 100%, vous remboursera le Ticket modérateur

Mutuelle ou complémentaire santé

La mutuelle prend en charge le ticket modérateur (TM) et les éventuels dépassements d'honoraires.En effet, tout dépend du niveau de garantie que vous choisissez.

Que signifient les pourcentages 150%, 200%, 300% que l'on trouve sur les tableaux de prestations des mutuelles et à quoi servent ils?

Nous l'avons vu ci dessus, être remboursé à 100% signifie que vous serez remboursé à hauteur du Tarif de convention (TC) fixé par la sécurité sociale.Or pour beaucoup de soins médicaux, les professionnels de santé,médecins,dentistes,etc pratiquent des dépassements d'honoraires. C'est à dire qu'ils dépassent le tarif de convention.

La sécurité sociale ne tient pas compte des dépassements d'honoraires pour ses remboursements.

Quelques exemples concrets:

Vous consultez un spécialiste, le tarif de convention (TC) est de 25€. La sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant, même si votre médecin vous demande 35€ pour la consultation.

Dans le cas où vous bénéficiez d'une mutuelle santé 100% en consultation, votre remboursement total sera de 24€ (16.50€ part sécurité sociale + Ticket modérateur 7.50€). Il restera donc 11€ à votre charge (dépassements d'honoraires + 1€ forfaitaire).

Par contre si votre mutuelle vous couvre au delà de 100% (du tarif de convention),vous serez remboursé en plus des 24€, de tout ou partie des dépassements d'honoraires.

Comment s'effectue les remboursements?

La plupart des mutuelles et complémentaire santé, vous remboursent en 48 heures par virement bancaire ou postal grâce au système de télétransmission NOEMIE utilisé par la mutuelle et la Sécurité sociale.

A quoi sert le Tiers payant?

Votre mutuelle vous remet une carte Tiers-Payant qui dans la grande majorité des cas vous dispensera de l'avance de frais à l'hopital,la pharmacie, les analyses de laboratoire,radiologie,les opticiens,les dentistes agrées . C'est donc la mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place.

Qu'est ce que les vignettes blanches?

Il s'agit des médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité Sociale.

Qu'est ce que les vignettes bleues?

Il s'agit des médicaments pris en charge à 35 % par la Sécurité Sociale.

Qu'est ce que les vignettes orange?

Il s'agit des médicaments pris en charge à 15 % par la Sécurité Sociale.

Que signifie « Frais réels »?

Les frais réels correspondent aux sommes réellement engagées.Si vous bénéficiez de remboursements aux frais réels cela signifie que vous serez remboursé intégralement.

Qu'est ce que le forfait hospitalier?

C'est la participation financière aux frais d'entretien et d'hébergement versée par toute personne hospitalisée plus de 24 heures. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la sécurité sociale.Toutes nos formules de mutuelle santé prennent en charge le forfait hospitalier.

Montants du forfait hospitalier

Il est de 18€ / jour à l'hôpital ou en clinique et de 13.5€ / jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.

Ne paient pas le forfait hospitalier :

• Les handicapés âgés de moins de 20 ans.
• Les victimes d'accident de travail ou de maladies professionnelles.
• Les femmes enceintes d'au moins 6 mois et les enfants de moins d'1 mois.
• Les invalides de guerre avec taux d'invalidité supérieur à 85%.

Comment résilier une mutuelle?

• Lisez attentivement les modalités de résiliation de votre contrat
• Vérifiez la date d'échéance
• Respectez le délai de préavis qui généralement est de 2 mois avant l'échéance principale.
• Envoyez une lettre de résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception.

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